Este o tendință generală în rândul femeilor de a amâna cât mai mult prima sarcină și concepția unui copil. Motivele sunt multe, de la cele socio-economice la cele legate de carieră și de teama de sarcină. Creșterea numărului de cazuri de cancer în timpul sarcinii ar putea fi o urmare nedorită a acestei tendințe de amânare a primei sarcini.
O provocare pentru medici este diagnosticarea cancerului în sarcină, întrucât multe simptome normale din sarcină se suprapun cu cele ale cancerelor, dar și menținerea siguranței fătului chiar și când se încep tratamentele.
Cancerul în timpul sarcinii, depistat într-un trimestru avansat sau chiar la început, este pentru multe viitoare mămici un șoc peste care cu greu pot trece. Diagnosticarea precoce și tratamentele adaptate situației clinice și evoluției sarcinii sunt principalele metode de a gestiona un astfel de cancer.
Cu o echipă multidisciplinară, cazurile complexe pot fi gestionate și mămica poate să își cunoască copilul după naștere, fără complicații majore. Transmiterea efectivă a cancerului matern la făt este de asemenea o realitate și o problemă legată de cancerele în sarcină, dar e o raritate datorită barierelor imunologice ale placentei.
Cancerul în timpul sarcinii. De ce apare și cum se diagnostichează?
Cancerul asociat sarcinii este un tip de cancer care apare în timpul sarcinii și în primul an postpartum, cu o incidență în creștere din cauza vârstei tot mai înaintate la care femeile concep și grație îmbunătățirii metodelor de detecție. De reținut că sarcina în sine nu este un factor de risc pentru cancer.
Cele trei tipuri dominante de cancer în sarcină sunt melanomul malign, cancerul de sân și cancerul de col uterin, adăugându-se cancerul ovarian și afecțiunile hemato-oncologice (limfomul Hodgkin și leucemia acută). Momentul diagnosticării variază în funcție de tipul de cancer.
De exemplu, cazurile de cancere asociate sarcinii au fost mai puține sau mai multe în primul trimestru, în funcție de tipul de cancer. În cazul limfomului Hodgkin, al treilea trimestru a fost perioada cu un număr mai mare de diagnosticări.
Pentru melanom, incidența afecțiunii oncologice este mai ridicată în perioada fertilă a femeii, între 20 și 40 de ani. Dacă se discută despre cancerul pulmonar, creșterea incidenței în sarcină apare odată cu fumatul sau cu vârsta prea înaintată la concepție.
Cauzele cancerului în sarcină țin de mutațiile genetice care duc la diviziunea necontrolată a celulelor, de predispozițiile ereditare, de istoricul familial de cancer sau de factorii de mediu și de stilul de viață, precum expunerea la substanțe carcinogene, alimentația sau infecții virale cronice (infecția persistentă cu HPV).
Simptomele cancerului în timpul sarcinii pot semăna cu schimbările fiziologice din perioada de graviditate. Frecvent se vor observa oboseala, greața, vărsăturile, durerea abdominală, sângerarea vaginală (care trebuie însă evaluată de medic) și sensibilitatea sânilor. Sarcina nu va modifica simptomele unui cancer, dar schimbările care au loc în organism în timpul sarcinii pot întârzia diagnosticul.
Termenul medical folosit când se suprapun simptomele sarcinii cu cele ale cancerului în timpul sarcinii este „eclipsare diagnostică”. Cancerul colorectal mimează simptomele comune sarcinii, de la durere de abdomen la constipație, anemie, sângerare și greață, vărsături, dar poate da și scădere în greutate, care nu este tipică sarcinii.
Cancerul gastric are simptome care se suprapun cu cele din sarcină (greață, vărsături, oboseală). Cancerul de sân, deși are simptome mai focale, distincte, tot este adesea depistat târziu, în stadii avansate, din cauza sarcinii și modificărilor normale (mărirea volumului sânilor, angorjarea, nodulii benigni de lactație sau modificările texturii sânului).
Cancerul de col uterin are și el simptome care se suprapun cu cele normale pentru o sarcină, de exemplu sângerările vaginale ușoare care apar și în primul trimestru de sarcină. Afecțiunile hemato-oncologice vin cu oboseala accentuată, anemia, transpirațiile nocturne sau dificultățile de respirație, comune și ele în multe perioade ale sarcinii normale.
La cancerul ovarian se confundă adesea balonarea, disconfortul pelvin sau abdominal și senzația de sațietate precoce cu tulburările digestive sau cu creșterea uterului în volum, normale în sarcină.
Diagnosticarea cancerului în timpul sarcinii implică o echipă de specialiști cu experiență. În momentul în care medicul care monitorizează sarcina, ginecologul, suspectează o legătură între simptome și cancer, pacienta va fi îndrumată către un specialist din spital. Acolo va continua evaluarea în secțiile de oncologie, chirurgie, radioterapie, neonatologie, consiliere genetică.
O diagnosticare corectă a cancerului poate include și rezultate de la analize de laborator, markeri tumorali. Atenție însă, valorile normale ale analizelor din sarcină se pot confunda cu cele ale cancerului și invers.
Nivelurile de CA 125 pot fi crescute în sarcină, mai ales în primul trimestru, dar și nivelurile de CA 15-3, marker folosit în cancerul de sân, pot crește fiziologic, mai ales în trimestrul al treilea. Sensibilitatea și specificitatea markerilor tumorali pot fi mai scăzute în timpul sarcinii.
Ecografia și RMN-ul fără contrast sau cu secvențe de difuzie sunt considerate sigure pentru mamă și făt și sunt recomandate de echipele medicale care se ocupă de paciente. Mamografia este considerată sigură în sarcină și alăptare și se va recomanda la suspiciune de cancer; doza de radiație la nivelul sânului este de 3 mGy, iar doza efectivă este echivalentă cu aproximativ 7 săptămâni de radiație de fond, în timp ce doza care ajunge la făt este neglijabilă.
Biopsia este importantă pentru un diagnostic clar, biopsia ghidată imagistic fiind varianta preferată. Pentru colul uterin, colposcopia cu biopsie poate fi efectuată în orice moment al sarcinii.
Mai puțin de jumătate din cazurile de cancer identificate în timpul sarcinii sunt diagnosticate în primul trimestru, deși atunci se fac și examene clinice și analize de sânge detaliate.
Tratarea cancerului în sarcină și siguranța fătului
În privința tratamentelor pentru cancerul depistat în sarcină, literatura de specialitate recomandă o abordare prudentă, cât se poate de apropiată de tratamentul standard, fără amânări care să afecteze prognosticul mamei. Chirurgia se va putea efectua în orice trimestru, cu precauții anestezice, doar în cazurile care o impun. Chimioterapia se evită în primul trimestru de sarcină (are un risc crescut de a genera malformații fetale), dar poate fi administrată în trimestrul al doilea și al treilea.
Chimioterapia neoadjuvantă sau adjuvantă poate fi inițiată în trimestrul al doilea (după 14 săptămâni). Dozarea se va realiza în funcție de greutatea din sarcină, nu de cea dinainte de sarcină.
După 34 de săptămâni, terapia este întreruptă pentru a permite recuperarea hematologică maternă și fetală înainte de naștere. Programarea nașterii va ține cont de ciclurile de chimioterapie, tratamentul fiind întrerupt cu aproximativ 2-4 săptămâni, sau un ciclu complet, înainte de naștere, ca să se minimizeze toxicitatea fetală și maternă.
Radioterapia și terapia hormonală sunt amânate și ele, de regulă, până după naștere. Terapia anti-HER2 este contraindicată în sarcină, poate duce la scăderea lichidului amniotic și la afectarea rinichilor fătului; hormonoterapia este contraindicată pe durata sarcinii, pot apărea efecte teratogene.
În cancerul de col uterin, chimioterapia neoadjuvantă este o alternativă de tratament considerată sigură, permițând atingerea maturității fetale. În absența progresiei bolii, sarcina ar trebui dusă la termen.
În stadii incipiente de cancer de col uterin în sarcină se va monitoriza leziunea prin colposcopie și citologie/biopsii repetate. În anumite scenarii clinice se practică o conizație (rezecția parțială a colului) sau, mai rar, o trahelectomie vaginală simplă (îndepărtarea colului), de regulă între săptămânile 12 și 20, pentru a permite ajungerea fătului la viabilitate.
Nașterea va fi prin operație cezariană, iar în timpul acesteia sau ulterior se practică histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvică (rezecția uterului și a ganglionilor), dacă e nevoie. Radio-chimioterapia pelvină definitivă se inițiază postpartum.
Cancerul de sân în sarcină presupune de regulă o abordare chirurgicală: mastectomia sau lumpectomia (cu evaluarea ganglionilor limfatici) sunt considerate sigure pe parcursul sarcinii.
Cancerul ovarian în sarcină, cu descoperirea cancerului în primul trimestru, va însemna o intervenție chirurgicală în trimestrul II (săptămânile 16-20), când riscul de avort spontan este scăzut, iar placenta produce progesteron. O anexectomie unilaterală (îndepărtarea ovarului și trompei afectate) pentru conservarea uterului și a sarcinii se poate încerca.
Tumorile maligne și agresive se vor putea gestiona cu ajutorul chimioterapiei din trimestrul II. Din trimestrul III de sarcină, intervențiile chirurgicale se amână, de regulă, până la naștere, iar chimioterapia poate fi continuată până în săptămâna 34.
Cât despre siguranța fătului în contextul expunerii la radiații în timpul investigațiilor și tratamentelor pentru cancerul în sarcină, în primele 2 săptămâni de la concepție riscul este legat de pierderea sarcinii, la doze de radiații de peste 50-100 mGy, iar între 2-8 săptămâni de la concepție, riscul este de malformații congenitale (schelet, ochi, organe genitale) și restricție de creștere fetală, la doze de peste 200-250 mGy.
Riscurile crescute de naștere prematură și greutate mică la naștere au fost asociate cu un cancer diagnosticat în trimestrul al doilea și al treilea de sarcină, în timp ce riscurile crescute de malformații congenitale au fost asociate cu cancerul diagnosticat în primul trimestru.
Monitorizarea atentă a creșterii fetale începe odată cu diagnosticarea unui cancer în trimestrul al doilea și al treilea, pentru naștere fără probleme majore. E nevoie de supravegherea creșterii fetale la fiecare 3-4 săptămâni în sarcinile cu diagnostic activ de cancer, indiferent de tratamente.
Complicațiile obstetricale, care ar putea afecta și fătul, se vor observa prin ecografii regulate, începând cu săptămânile 22-24 de gestație. Examinarea anatomopatologică a placentei este utilă în toate cazurile de cancer în timpul sarcinii.
Se evită nașterea prematură indusă artificial; inducerea nașterii are loc după săptămâna 37 de gestație, cu planificarea nașterii, unde e posibil.
Poate mama să transmită cancerul la făt, prin transmiterea transplacentară? Este un fenomen rar, dar apare secundar imaturității sistemului imunitar fetal. Melanomul este un neoplasm frecvent implicat în transmiterea transplacentară la făt; leucemiile, limfoamele și cancerul pulmonar pot să apară în cazuri izolate.
Diagnosticul transmiterii efective a cancerului de la mamă la făt/nou-născut se realizează prin examenul anatomopatologic al placentei și prin analiza genetică a țesutului tumoral al nou-născutului, care evidențiază markeri genetici de origine maternă. La metastaza fetală, prognosticul nu este întotdeauna nefavorabil, se poate întâmpla să apară și regresia spontană.
În cadrul rețelei MedLife, în spitale, clinici și hyperclinici, cancerul în timpul sarcinii este diagnosticat și tratat încă din fazele inițiale dacă pacienta se prezintă la control și screening. Cu aparatura medicală modernă, instrumente și echipamente specifice pentru intervenții țintite în caz de cancer în timpul sarcinii, medici specialiști cu experiență, MedLife este locul în care pacienții cu probleme oncologice pot primi răspunsuri la întrebările și nelămuririle despre cancere și sarcină.
Abordarea multidisciplinară înseamnă colaborarea dintre oncologi și ginecologi, chirurgi și alte specialități în așa fel încât rezultatul planurilor de tratament și de intervenție să fie unul favorabil, în limita complexității diagnosticelor.
Pe parcursul sarcinii femeile vor fi monitorizate regulat și se vor stabili etapele de intervenție care urmăresc să nu pună în pericol fătul și mămica, dacă e cazul. Programările la consult, investigații și analize se pot face online, din aplicație sau telefonic; sunt posibile și decontările prin CNAS cu bilet de trimitere la anumite investigații, în funcție de fondurile disponibile, totul pentru ca pacientele cu suspiciune de cancer în sarcină sau diagnosticate deja să poată gestiona simptomele și perioada complicată pe care o parcurg.
